Pautas de procedimientos de Texas

Cómo solicitar la autorización previa para servicios dentro de los Estados Unidos

A continuación se detalla el proceso que los proveedores realizan para presentar solicitudes de precertificación de ciertos servicios, pruebas genéticas y genómicas, así como medicamentos especializados administrados en un entorno de hospitalización, ambulatorio o consulta de un profesional.

Confirmar requisitos

Confirme si se necesita la autorización previa al revisar la lista de servicios que requieren autorización previa.

Cómo enviar

Obtén la autorización previa de la siguiente manera:

Servicios que requieren autorización previa a través de nuestro socio de revisión de uso, AmeriHealth Administrators Medical Management

  • Ver la lista de servicios que requieren autorización previa.
  • La autorización previa para condiciones de Salud Conductual y Trastornos por Consumo de Sustancias se realiza en colaboración con Magellan HealthCare.
  • Llame al número de teléfono que aparece en la tarjeta de identificación del miembro o participante para acceder al departamento de revisión de utilización.

Lo que necesita

  • Los proveedores deben completar este formulario y estar preparados para brindar la siguiente información en relación con la solicitud:
    • Condición médica o de salud conductual del paciente
    • Plan de tratamiento propuesto
    • Fecha de servicio, duración estimada de la estadia (si el paciente está siendo ingresado)
    • Identificación del paciente y nombre/fecha de nacimiento
    • Lugar de tratamiento
    • NPI del proveedor, nombre y dirección
    • Código(s) de diagnóstico
    • Código(s) de procedimiento (si procede)

La renovación de una autorización previa existente puede solicitarse hasta 60 días antes de la expiración de dicha autorización previa.

Proceso de aprobación

  • Tras la presentación de la solicitud, se revisa el servicio o medicamento para determinar si:
    • está cubierto por el plan de salud, y
    • Cumple con la definición de "médicamente necesario" del plan de salud.

A continuación, se completa la autorización previa y los resultados se envían al proveedor.

Si tiene preguntas sobre la respuesta, contacte con el departamento de revisión de uso de AmeriHealth Administrators.

Información importante si decide apelar

El inscrito, o una persona que actúe en su nombre, y el proveedor designado tienen derecho a apelar una resolución desfavorable (denegación) de forma oral o por escrito. La decisión sobre la apelación la tomará un médico que no haya revisado el caso anteriormente. Quien presente la apelación deberá enviarnos la apelación a más tardar 180 días después de la fecha de esta carta. En cualquier momento, tiene la posibilidad de presentar comentarios adicionales por escrito, documentos y/o cualquier otra información relacionada con su reclamación para su revisión. Si lo solicita, le brindaremos acceso y copias de todos los documentos, registros y demás información pertinentes en cualquier momento, tanto a usted como a su representante autorizado, libre de cargo.

Para cuestiones de necesidad médica, si desea obtener más información sobre la resolución o una copia gratis de la descripción o la fuente de los criterios de selección que hemos utilizado para tomar la decisión, le pedimos que envíe una solicitud por escrito, indicando el número de referencia que figura en la parte superior de la carta de resolución, a "Clinical Rationale" a la dirección que se indica a continuación.

Apelación por necesidad médica

Procedimiento formal del agente de revisión de utilization (URA) mediante el cual un inscrito, una persona que actúe en su nombre o su proveedor designado puede solicitar la reconsideración de una resolución desfavorable basada en la necesidad médica, o de aquellas decisiones que se hayan tomado tras considerar que el tratamiento es de carácter estético o experimental/de investigación. Las decisiones sobre las apelaciones las toman médicos de la misma profesión y de una especialidad similar a la que trata habitualmente de la afección, la intervención o el tratamiento en cuestión. No son ni el médico que ha revisado previamente el caso ni un subordinado de dicho médico.

Administrativo (queja)

Queja: una manifestación, ya sea oral o escrita, de disconformidad con un URA en relación con el procedimiento que sigue dicho URA para llevar a cabo una revisión de utilización.

En cualquier instancia del proceso de apelación, usted o una persona que actúe en nombre del inscrito podría pedir la ayuda de un empleado de AmeriHealth Administrators para preparar o presentar su apelación sin costo alguno. Este empleado no ha participado en la decisión anterior de rechazo de la cobertura para los asuntos objeto de litigio y no es subordinado de ninguna de las personas que revisaron la reclamación anteriormente. Si necesita ayuda para preparar su apelación, llame al número que figura a continuación.

Para presentar una apelación contra esta resolución, llame, escriba o envíe una solicitud por fax a:

Blue Cross Blue Shield Global Solutions
c/o AmeriHealth Administrators Appeals Department
PO Box 21545
Eagan, MN 55121
Teléfono: 855 282 3517
Fax: +1 215 761 0956

Apelaciones internas: estándar y urgentes

Apelaciones estándar

Necesidad médica (antes o después de la prestación del servicio)

  • Antes del servicio: una apelación de beneficios que, según lo establecido en el presente contrato, debe ser certificada o aprobada previamente antes de recibir la atención médica para que la cobertura esté disponible.
  • Tiene un (1) nivel de apelación estándar interna contra una resolución desfavorable relativa a la atención previa al servicio que no sea urgente. Las apelaciones estándar se resuelven dentro de los treinta (30) días de haberla recibido.
  • Después del servicio (retroactivo): una apelación relacionada con reclamaciones que se han recibido por servicios que la persona cubierta ya ha recibido.
  • Tiene un (1) nivel de apelación estándar interna contra una resolución desfavorable respecto de la atención posterior al servicio que no sea urgente. Las apelaciones estándar se resuelven dentro de los treinta (30) días de haberla recibido. También podemos extender este plazo una sola vez por un período que no exceda los quince (15) días.

Apelación especializada

El proveedor designado puede pedir una apelación especializada, en la que se pide que un tipo específico de proveedor especializado revise el caso. El proveedor debe presentar este tipo de apelación en un plazo de 10 días hábiles a partir de la fecha en que se solicitó o se denegó la apelación. Resolveremos la apelación especializada y enviaremos nuestra decisión por escrito al inscrito o a la persona que actúe en su nombre, así como al proveedor, en un plazo de 15 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud de apelación especializada.

Atención urgente / Apelaciones urgentes

Se puede presentar un apelación urgente en caso de que se rechace atención de urgencia, se prolongue de la hospitalización o cualquier otro servicio, si el proveedor adjunta una declaración por escrito, acompañada de la documentación justificativa, en la que se indique que el servicio es necesario para tratar una afección que pone en riesgo la vida del paciente o para evitar que sufra daños graves. También se puede presentar una apelación urgente en caso de que se rechacen medicamentos recetados e infusiones intravenosas respecto de las cuales el afiliado actualmente está recibiendo cobertura, así como para solicitudes denegadas de excepción al protocolo de terapia escalonada.

Una apelación urgente y acelerada es una apelación relativa a la atención médica o el tratamiento en la que la aplicación de los plazos previstos para las resoluciones no urgentes podría poner en grave peligro la vida o la salud de la persona cubierta, o su capacidad para recuperar la máxima funcionalidad, o que, en opinión de un médico con conocimiento del estado de salud de la persona cubierta, sometería a esta persona a un dolor intenso que no pueda controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento objeto de la apelación.

Su único (1) nivel de apelación interna urgente se tramitará en función de la urgencia de la afección médica o dental, la intervención o el tratamiento, pero en ningún caso podría exceder de un día laborable a partir de la fecha en que se reciba toda la información necesaria para tramitar la apelación. También se puede presentar una apelación urgente en caso de que se rechacen medicamentos recetados e infusiones intravenosas respecto de las cuales el afiliado actualmente está recibiendo cobertura. La revisión la lleva a cabo un proveedor de atención de la salud que no haya revisado el caso anteriormente y que pertenezca a la misma especialidad o a una similar a la del proveedor de atención de la salud que normalmente se encargaría de la afección médica o dental, la intervención o el tratamiento, incluidos los medicamentos recetados y las infusiones intravenosas, objeto de la apelación. Podemos comunicar la resolución por teléfono o por medios electrónicos, pero se enviará una notificación por escrito en un plazo de tres (3) días hábiles a partir de la notificación inicial por teléfono o por medios electrónicos.

Importante: Si considera que su situación es urgente, puede solicitar una revisión externa urgente. Tiene derecho a solicitar una revisión externa urgente gestionada por AmeriHealth Administrators. A continuación encontrará más información sobre la revisión independiente.

Afecciones que ponen en peligro la vida: "Que pone en peligro la vida" se refiere a una enfermedad o afección en la que existe una probabilidad elevada de muerte a menos que se interrumpa el curso de la enfermedad.

Si el paciente se encuentra en una situación que pone en peligro su vida o si se le niega la cobertura de medicamentos recetados o infusiones intravenosas respecto de las cuales el afiliado actualmente está recibiendo cobertura, el paciente, o alguien que actúe en su nombre, y el proveedor designado pueden solicitar una revisión inmediata por parte de una organización de revisión independiente (IRO), sin necesidad de seguir nuestros procedimientos internos de apelación. A continuación encontrará más información sobre la revisión independiente.

Apelación por lesión cerebral adquirida:

Las solicitudes de apelación por lesión cerebral adquirida se tramitan en un plazo máximo de tres (3) días hábiles a partir de la fecha en que la persona solicite una revisión de utilización o una ampliación de la cobertura por motivos de necesidad médica o idoneidad. La notificación de la resolución se realiza mediante una llamada telefónica directa a la persona que ha presentado la solicitud. Se enviará una notificación por escrito en un plazo de 30 días calendario a partir de la solicitud de apelación.

  • Importante: La apelación por lesión cerebral adquirida no se aplica a las resoluciones sobre la cobertura en el marco de un plan de beneficios de salud para empleadores de pequeñas empresas.

Agotamiento de las apelaciones internas:

No exigiremos que se agote nuestro proceso de apelación interno si: (a) no cumplimos los plazos de nuestro proceso de apelación interno, o (b) el solicitante, en caso de una situación de urgencia médica, presenta una revisión externa antes de agotar nuestro proceso de apelación interno, o (c) decidimos eximir del cumplimiento de los requisitos del proceso de apelación.

Información sobre las revisiones externas:

Solo tiene un (1) nivel de revisión externa con una IRO. Está disponible un proceso de revisión externa para cualquier resolución desfavorable sobre beneficios que implique un criterio médico, según lo determine el revisor externo, así como para las rescisiones de la cobertura.

Opciones de revisión externa

SELECCIONAR: ESTA OPCIÓN NO TIENE PLAZO DE PRESENTACIÓN.

  • Planes con derechos adquiridos y pólizas de seguro para enfermedades específicas sujetas al proceso de la IRO de Texas.

Revisión Independiente de Texas: si se rechaza la apelación (es decir, si seguimos denegando los servicios o el tratamiento descritos anteriormente), el inscrito o alguien que actúe en su nombre y el proveedor designado tienen derecho a solicitar una revisión por parte de una IRO. La IRO no tiene ninguna relación con su entidad pagadora (compañía de seguros o plan de salud), sus proveedores de atención médica ni la URA.

Para solicitar la revisión independiente, complete el formulario LHL 009 de TDI y envíelo a AmeriHealth Administrators, Attn: Appeals Department, PO Box 21545, Eagan, MN 55121. Fax: +1 215 761 0956.

El paciente, uno de sus padres o su tutor legal debe firmar el consentimiento para facilitar la información médica a la IRO (incluido en el formulario de la IRO).

O SELECCIONAR: ESTA OPCIÓN DEBE COMPLETARSE EN UN PLAZO DE 180 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA EN QUE SU ASEGURADOR LE ENVIÓ LA RESOLUCIÓN DEFINITIVA DENEGANDO SUS SERVICIOS.

  • Proceso de revisión externa federal gestionado por el HHS para los planes y pólizas no amparados por derechos adquiridos y sujetos a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

Revisión externa federal gestionada por el HHS: en el caso de una revisión estándar de la IRO, usted, o la persona que designe para que actúe en su nombre, puede presentar una solicitud de revisión externa dentro de los cuatro meses a partir de la recepción de esta carta. Si desea que otra persona presente una solicitud de revisión externa en su nombre, tanto usted como su representante autorizado deberán completar y firmar el formulario de designación de representante para el proceso federal de revisión externa del HHS, que puede encontrar en los enlaces que se indican a continuación:

Formulario de solicitud de revisión externa federal administrado por el HHS

Formulario de designación de representante para el proceso federal de revisión externa administrado por el HHS

Si considera que su situación es urgente, puede solicitar una revisión externa urgente llamando de inmediato al número que figura a continuación para iniciar el proceso. Si quiere enviar más información para incluirla en la revisión, puede hacerlo junto con su solicitud. Puede utilizar un formulario de solicitud de revisión externa federal del HHS para brindar esta y cualquier información adicional.

Teléfono: 1-888-866-6205, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. EST
Correo: MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534

Cuando MAXIMUS Federal Services reciba su solicitud, nos lo notificará y nosotros les enviaremos toda la información del caso para que la revisen. Si le envía más información, ellos la compartirán con nosotros. Podemos modificar nuestra resolución. Si no, el IRO continuará la revisión. Recibirá una carta con su resolución. Si MAXIMUS Federal Services decide revertir nuestra decisión, le proporcionaremos la cobertura o el pago correspondiente a su prestación o servicio médico.

Procedimientos de reclamación:

  • Puede enviarnos una reclamación (la URA): los inscritos, las personas que actúen en nombre de los afiliados y los proveedores de atención médica pueden presentar una reclamación, ya sea por escrito o verbalmente, sobre nuestro proceso o nuestros procedimientos de revisión de utilización. Utilice los números de teléfono y la dirección indicados anteriormente para presentar su reclamación, ya sea verbalmente o por escrito. Responderemos a su reclamación por escrito en un plazo de 30 días.
  • Reclamaciones ante el Departamento de Seguros de Texas (TDI): el reclamante también tiene derecho a presentar una reclamación ante el TDI poniéndose en contacto con TDI a través de la dirección, los números de teléfono o el sitio web que se indican a continuación.

Si su plan de salud está sujeto a los requisitos de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA), tras presentar su apelación, es posible que tenga derecho a interponer una demanda civil en virtud del artículo 502(a) de dicha ley. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede ponerse en contacto con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA) en 866 444 EBSA (3272). Además, es posible que un programa de asistencia al consumidor pueda ayudarle en:

Texas Department of Insurance
Consumer Protection Section (MC 111-1a) P.O. Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Número gratuito: 800 252 3439
Fax: +1 512 490 10070
En línea: www.tdi.texas.gov

Si su plan no "cumple estrictamente" con el proceso interno de apelación, podrá solicitar una revisión externa o interponer las acciones legales pertinentes según la legislación estatal o la ley ERISA, salvo que:

  • La infracción fue de minimis (mínima).
  • No causó (ni era probable que causara) perjuicio o daño al demandante.
  • Fue por una causa justificada o por motivos ajenos a la voluntad de la aseguradora o del plan.
  • En el marco de un intercambio de información de buena fe con el demandante.
  • No forma parte de un patrón o una práctica de infracciones.

AmeriHealth Administrators ofrece servicios telefónicos gratuitos de interpretación lingüística y TTY/TDD para personas sordas o con discapacidad auditiva. Si usted o un asegurado que conozca tiene dificultades para comunicarse porque no habla o no entiende inglés y necesita ayuda lingüística, llame al número de Atención al Cliente que está en su tarjeta de identificación (para personas con discapacidad auditiva: TTY/TDD 711). Siga las instrucciones o espere a hablar con un agente de atención al cliente.

Recursos relacionados

AmeriHealth Administrators es una empresa independiente dedicada a la gestión de beneficios médicos que presta servicios de administración de la utilización a Blue Cross Blue Shield Global Solutions℠.

Blue Cross Blue Shield Global Solutions y 4 Ever Life Insurance Company no respaldan, declaran ni garantizan en modo alguno los productos o servicios ofrecidos por AmeriHealth Administrators o Magellan Healthcare. Los vendedores son los únicos responsables de los productos o servicios que ofrecen. Si tiene alguna pregunta sobre cualquiera de los productos o servicios que ofrecen, debe ponerse en contacto directamente con el/los vendedor(es).

Tenga en cuenta que la comprobación de la elegibilidad y los beneficios, o el hecho de que un servicio o tratamiento haya sido autorizado previamente o predeterminado para su cobertura, no constituye una garantía de pago. Los beneficios se determinarán una vez recibida la solicitud y se basarán, entre otras cosas, en la elegibilidad del asegurado y en las condiciones del certificado de cobertura del asegurado vigentes en la fecha en que se prestaron los servicios. Si tiene alguna pregunta, llame al número que está en la tarjeta de identificación de asegurado.