Cómo solicitar la pre-certificación/preautorización y ver datos estadísticos previos a la certificación
Para los proveedores de Texas, por favor sigue estas directrices procedimentales, que detallan los pasos a seguir al solicitar la precertificación para un miembro de Blue Cross Blue Shield Global Solutions. Dentro de las directrices encontrarás cuándo es necesaria la precertificación, qué documentación se requiere y cualquier formulario que deba presentarse con tu solicitud. Además, se detalla el proceso de apelación si es necesario. Además, en la sección de Recursos Relacionados, se puede encontrar información sobre los datos estadísticos previos a la certificación de años anteriores.
¿Tienes alguna queja o necesitas ayuda?
Si tienes algún problema con una reclamación o con tu prima, llama primero a tu compañía de seguros o a la HMO. Si no consigues resolver el problema, el Departamento de Seguros de Texas puede ayudarte.
Incluso si presentas una queja ante el Departamento de Seguros de Texas, también deberías presentar una queja o apelación a través de tu compañía de seguros o HMO. Si no lo haces, podrías perder tu derecho a apelar.
Por favor, consulte el aviso adjunto para obtener información sobre cómo presentar una queja.
Instrucciones para notificación de quejas en Texas
¿Tiene una queja o necesita ayuda?
Si tiene un problema con una reclamación o con su prima de seguro, llame primero a su compañía de seguros o HMO. Si no puede resolver el problema, es posible que el Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, por su nombre en inglés) pueda ayudar.
Aun si usted presenta una queja ante el Departamento de Seguros de Texas, también debe presentar una queja a través del proceso de quejas o de apelaciones de su compañía de seguros o HMO. Si no lo hace, podría perder su derecho para apelar.
Consulte el aviso adjunto para obtener información sobre cómo presentar una queja.
Instrucciones para notificación de quejas en Texas
01/08/2018 - Servicios Médicos de Telemedicina y Servicios Médicos de Telemedicina para Planes Colectivos con sede en Texas
De acuerdo con el Capítulo 1455 del Código de Seguros de Texas, los planes de salud para expatriados de Blue Cross Blue Shield Global Solutions ofrecen beneficios para los servicios cubiertos que se proporcionan adecuadamente a través de los Servicios Médicos de Telemedicina y los Servicios Médicos de Telemedicina, sujetos a los términos y condiciones del Plan. No se requiere contacto presencial entre un proveedor sanitario y el paciente para estos servicios, y el tipo de entorno donde se ofrecen estos servicios no está limitado. El Servicio Médico de Telemedicina y los Servicios Médicos de Telemedicina no incluyen consultas entre el paciente y el proveedor sanitario, ni entre proveedores sanitarios, por teléfono, fax o correo electrónico.
Los costes de equipos y de transmisión asociados con el Servicio Médico de Telemedicina y los Servicios Médicos de Telemedicina no son reembolsables.
Aviso del Departamento de Seguros de Texas
- Tienes derecho a una red adecuada de proveedores preferentes (también conocida como "Red PPO Blue Choice"). Si crees que la red es inadecuada, puedes presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas.
- En la mayoría de los casos, tienes derecho a solicitar presupuestos con antelación:
- de proveedores fuera de la red sobre lo que cobrarán por sus servicios; y
- De tu aseguradora lo que pagará por los servicios.
- Puedes obtener un directorio actualizado de proveedores preferidos en la siguiente página web: www.bcbsglobalsolutions.com o llamando a Atención al Cliente al 855 682 7965 o +1 610 897 2123, o por correo electrónico en customerservice@bcbsglobalsolutions.com para recibir ayuda para encontrar proveedores preferentes disponibles.
- Si te atiende un proveedor o centro que no es un proveedor preferente, puede que te facturen por cualquier cosa que no pague la aseguradora.
- Si la cantidad que debes a un radiólogo, anestesiólogo, patólogo, médico de urgencias, neonatólogo o cirujano asistente fuera de la red, incluyendo la cantidad no pagada por el administrador o aseguradora, supera los 500 $ (sin incluir tus responsabilidades de copago, coaseguro y deducible) por servicios recibidos en un hospital de la red, podrías tener derecho a que las partes participen en una teleconferencia, y, si el resultado no es de tu satisfacción, en una mediación obligatoria sin coste alguno para ti. Puedes obtener más información sobre mediación en la página web del Departamento de Seguros de Texas: www.tdi.texas.gov/consumer/cpmmediation.html
- Si la información del directorio es materialmente inexacta y confías en ella, podrías tener derecho a que se pague una reclamación fuera de la red al nivel porcentual de reembolso dentro de la red y que tus gastos de bolsillo se contabilicen para tu deducible y máximo de tu pago de bolsillo.
28 TAC §3.3705(f)(1)
