Cómo solicitar la precertificación/autorización previa y consultar los datos estadísticos de precertificación
Los proveedores de Texas deben seguir estas pautas de procedimiento que detallan los pasos a seguir al solicitar la autorización previa para un asegurado de Blue Cross Blue Shield Global Solutions. Dentro de las pautas encontrará cuándo es necesaria la autorización previa, qué documentación se requiere y cualquier formulario que deba presentarse con su solicitud. Además, se detalla el proceso de apelación si es necesario. Además, en la sección de Recursos Relacionados, se puede encontrar información sobre los datos estadísticos de autorizaciones previas de años anteriores.
¿Tiene alguna queja o necesita ayuda?
Si tiene algún problema con una reclamación o con su prima, llame primero a su compañía de seguros o a la HMO. Si no consigue resolver el problema, el Departamento de Seguros de Texas puede ayudarle.
Incluso si presenta una queja ante el Departamento de Seguros de Texas, también debería presentar una queja o apelación a través de su compañía de seguros o HMO. Si no lo hace, podría perder su derecho a apelar.
Consulte el aviso adjunto para obtener información sobre cómo presentar una queja.
Instrucciones para notificación de quejas en Texas
¿Tiene una queja o necesita ayuda?
Si tiene un problema con una reclamación o con su prima de seguro, llame primero a su compañía de seguros o HMO. Si no puede resolver el problema, es posible que el Departamento de Seguros de Texas pueda ayudar.
Aun si usted presenta una queja ante el Departamento de Seguros de Texas, también debe presentar una queja a través del proceso de quejas o de apelaciones de su compañía de seguros o HMO. Si no lo hace, podría perder su derecho para apelar.
Consulte el aviso adjunto para obtener información sobre cómo presentar una queja.
Instrucciones para notificación de quejas en Texas
01/08/2018 - Servicios médicos de telesalud y servicios médicos de telemedicina para planes grupales con sede en Texas
Según el Capítulo 1455 del Código de Seguros de Texas, los planes de salud para emigrantes de Blue Cross Blue Shield Global Solutions ofrecen beneficios para los servicios cubiertos que se brindan adecuadamente a través de los servicios médicos de telesalud y los servicios médicos de telemedicina, sujetos a los términos y condiciones del plan. No se requiere contacto presencial entre un proveedor médico y el paciente para estos servicios, y el tipo de entorno donde se ofrecen estos servicios no está limitado. El servicio médico de telesalud y los servicios médicos de telemedicina no incluyen consultas entre el paciente y el proveedor médico, ni entre proveedores médicos, por teléfono, fax o correo electrónico.
Los costos de equipos y transmisión asociados con el servicio médico de telesalud y los servicios médicos de telemedicina no son reembolsables.
Aviso del Departamento de Seguros de Texas
- Tiene derecho a una red adecuada de proveedores preferentes (también conocida como "Red PPO Blue Choice"). Si cree que la red es inadecuada, puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas.
- En la mayoría de los casos, tiene derecho a solicitar presupuestos con antelación:
- de proveedores fuera de la red sobre lo que cobrarán por sus servicios; y
- De su aseguradora sobre lo que pagará por los servicios.
- Puede obtener un directorio actualizado de proveedores preferidos en la siguiente página web: www.bcbsglobalsolutions.com o llamando a Atención al Cliente al 855 682 7965 o al +1 610 897 2123, o por correo electrónico en customerservice@bcbsglobalsolutions.com para recibir ayuda para encontrar proveedores preferentes disponibles.
- Si se atiende con un proveedor o en un centro que no es un proveedor preferente, podrían facturarle cualquier servicio que no pague el asegurador.
- Si la cantidad que debe a un radiólogo, anestesiólogo, patólogo, médico de urgencias, neonatólogo o cirujano asistente fuera de la red, que incluye la cantidad no pagada por el administrador o asegurador, supera los $500 (sin incluir sus responsabilidades de copago, coseguro y deducible) por servicios recibidos en un hospital de la red, podría tener derecho a que las partes participen en una teleconferencia, y, si el resultado no es de su satisfacción, en una mediación obligatoria sin coste alguno para usted. Puede obtener más información sobre mediación en la página web del Departamento de Seguros de Texas: www.tdi.texas.gov/consumer/cpmmediation.html
- Si la información del directorio es materialmente inexacta y confía en ella, podría tener derecho a que se pague una reclamación fuera de la red al nivel porcentual de reembolso dentro de la red y que sus gastos de desembolso se descuenten de su deducible y gasto de desembolso máximo.
28 TAC §3.3705(f)(1)
